Formulaire de consentement à l'enregistrement d'une séance

CONSENTEMENT À L'ENREGISTREMENT ET À LA TRANSCRIPTION DES SÉANCES à des fins de documentation clinique Praticien·ne : ______________________________________ N° d'inscription / agrément : ______________ Cabinet / adresse : ______________________________________________________________________________ Patient·e (nom, prénom) : ______________________________________ Date de naissance : ____ / ____ / ________ 1. Ce qui est proposé Dans le cadre de votre suivi, votre thérapeute utilise un outil d'aide à la rédaction de notes cliniques : Notae (société établie en Belgique), qui agit comme sous-traitant lié par un contrat de traitement des données (article 28 du RGPD). • La séance peut être enregistrée (audio) ou retranscrite, uniquement pour aider votre thérapeute à rédiger la note de suivi. • L'enregistrement audio est supprimé après la transcription. La note rédigée fait partie de votre dossier et suit ses règles de conservation. • Le traitement et l'hébergement ont lieu dans l'Union européenne, dans le respect du secret professionnel et du RGPD. Vos données ne servent jamais à entraîner un programme. • Chaque note est relue et validée par votre thérapeute, qui reste seul·e responsable de son contenu. L'outil ne pose aucun diagnostic et ne prend aucune décision. 2. Vos droits • Vous pouvez refuser, sans aucune conséquence sur votre suivi. • Vous pouvez retirer votre accord à tout moment, oralement ou par écrit ; l'enregistrement cesse dès la séance suivante. • Vous pouvez accéder à vos données, en demander la rectification ou l'effacement dans les limites prévues par la loi, et vous adresser à l'autorité de protection des données de votre pays. 3. Votre décision ☐ J'accepte que mes séances soient enregistrées ou transcrites dans les conditions décrites ci-dessus. ☐ Je refuse. Mon suivi se poursuit normalement, sans enregistrement. Je, soussigné·e ______________________________________, déclare avoir reçu les informations ci-dessus, avoir pu poser mes questions, et avoir reçu une copie de ce document. Fait à ____________________________, le ____ / ____ / ________ Signature du/de la patient·e : Signature du/de la praticien·ne : Pour un·e mineur·e ou une personne sous protection : nom et signature du/de la représentant·e légal·e : ______________________________________ Retrait du consentement reçu le : ____ / ____ / ________ (à compléter le cas échéant)

TOESTEMMING VOOR HET OPNEMEN EN TRANSCRIBEREN VAN SESSIES voor klinische documentatiedoeleinden Hulpverlener : ______________________________________ Inschrijvings-/erkenningsnummer : ______________ Praktijk / adres : ______________________________________________________________________________ Patiënt (naam, voornaam) : ______________________________________ Geboortedatum : ____ / ____ / ________ 1. Wat wordt voorgesteld In het kader van uw begeleiding gebruikt uw therapeut een hulpmiddel voor het opstellen van klinische nota's: Notae (gevestigd in België), dat optreedt als verwerker, gebonden door een verwerkersovereenkomst (artikel 28 AVG). • De sessie kan worden opgenomen (audio) of getranscribeerd, uitsluitend om uw therapeut te helpen de opvolgnota te schrijven. • De audio-opname wordt na transcriptie verwijderd. De geschreven nota maakt deel uit van uw dossier en volgt de bewaartermijnen ervan. • Verwerking en hosting gebeuren binnen de Europese Unie, met respect voor het beroepsgeheim en de AVG. Uw gegevens worden nooit gebruikt om een programma te trainen. • Elke nota wordt nagelezen en gevalideerd door uw therapeut, die als enige verantwoordelijk blijft voor de inhoud. Het hulpmiddel stelt geen diagnose en neemt geen beslissingen. 2. Uw rechten • U kunt weigeren, zonder enig gevolg voor uw begeleiding. • U kunt uw toestemming op elk moment intrekken, mondeling of schriftelijk; de opname stopt vanaf de volgende sessie. • U hebt recht op inzage in uw gegevens, op verbetering of wissing binnen de wettelijke grenzen, en u kunt zich wenden tot de gegevensbeschermingsautoriteit van uw land. 3. Uw beslissing ☐ Ik stem ermee in dat mijn sessies worden opgenomen of getranscribeerd onder de hierboven beschreven voorwaarden. ☐ Ik weiger. Mijn begeleiding loopt gewoon verder, zonder opname. Ik, ondergetekende ______________________________________, verklaar de bovenstaande informatie te hebben ontvangen, vragen te hebben kunnen stellen en een kopie van dit document te hebben gekregen. Opgemaakt te ____________________________, op ____ / ____ / ________ Handtekening patiënt : Handtekening hulpverlener : Voor een minderjarige of een beschermde persoon: naam en handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger : ______________________________________ Intrekking van de toestemming ontvangen op : ____ / ____ / ________ (indien van toepassing)

CONSENT TO THE RECORDING AND TRANSCRIPTION OF SESSIONS for clinical documentation purposes Practitioner : ______________________________________ Registration / licence no. : ______________ Practice / address : ______________________________________________________________________________ Patient (surname, first name) : ______________________________________ Date of birth : ____ / ____ / ________ 1. What is proposed As part of your care, your therapist uses a tool that helps draft clinical notes: Notae (a company established in Belgium), acting as a processor bound by a data processing agreement (Article 28 GDPR). • The session may be recorded (audio) or transcribed, solely to help your therapist write the session note. • The audio recording is deleted after transcription. The written note becomes part of your file and follows its retention rules. • Processing and hosting take place within the European Union, in accordance with professional secrecy and the GDPR. Your data is never used to train a program. • Every note is reviewed and validated by your therapist, who remains solely responsible for its content. The tool makes no diagnosis and takes no decision. 2. Your rights • You may refuse, without any consequence for your care. • You may withdraw your consent at any time, verbally or in writing; recording stops from the next session onwards. • You may access your data, request its correction or erasure within the limits set by law, and contact the data protection authority of your country. 3. Your decision ☐ I consent to my sessions being recorded or transcribed under the conditions described above. ☐ I decline. My care continues as usual, without recording. I, the undersigned ______________________________________, confirm that I have received the information above, that I was able to ask questions, and that I have received a copy of this document. Done at ____________________________, on ____ / ____ / ________ Patient's signature : Practitioner's signature : For a minor or a protected person: name and signature of the legal representative : ______________________________________ Withdrawal of consent received on : ____ / ____ / ________ (if applicable)